大東社会保険労務士事務所
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東京都多摩市落合
1-2-5-306
TEL:042-355-5102
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遺族年金 手続代行お申込窓口

このフォームでお申込みされましても、正式のご依頼は委任状を頂戴した時点となりますので、別途ご案内させていただきます。
※印のついた項目は必ずご記入ください。(未記入ですと送信できません)

手続代行のお申し込みをされる方についてご記入ください
※お名前
フリガナ
郵便番号 (記入例: 123-4567)
※住所
※お電話番号
(記入例: 03-1234-1234)
FAX番号
(記入例: 03-1234-1234)
※メールアドレス
※遺族年金をご請求される方と死亡された方とのご関係 配偶者    子     父母     その他
※ご相談内容をご記入ください。
死亡された方についてご記入ください
※お名前
フリガナ
郵便番号 (記入例: 123-4567)
住所
※性別 男性    女性    
※生年月日 大正  昭和  平成 
※死亡日 大正  昭和  平成 
死亡された方の年金加入歴をご記入ください 確認    推定     わかりません    
1 国  厚 
会社名 
被保険者となった年月    昭和  平成 
被保険者でなくなった年月 昭和  平成 
2 国  厚 
会社名 
被保険者となった年月    昭和  平成 
被保険者でなくなった年月 昭和  平成 
3 国  厚 
会社名 
被保険者となった年月    昭和  平成 
被保険者でなくなった年月 昭和  平成 
4 国  厚 
会社名 
被保険者となった年月    昭和  平成 
被保険者でなくなった年月 昭和  平成 
5 国  厚 
会社名 
被保険者となった年月    昭和  平成 
被保険者でなくなった年月 昭和  平成