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大東社会保険労務士事務所
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障害年金　相談窓口

このフォームでお申込みされましても、正式のご依頼は委任状を頂戴した時点となりますので、別途ご案内させていただきます。
※印のついた項目は必ずご記入ください。（未記入ですと送信できません）

ご相談される方についてご記入ください
※お名前
フリガナ
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※障害年金をご請求される方と死亡された方とのご関係 ご本人　　　 配偶者　　　 子 　　　 父母　　　　 その他
※ご相談内容をご記入ください。
障害年金の対象となる方についてご記入ください
※お名前
フリガナ
※性別 男性　　　 女性 　　　
※生年月日 大正　 昭和　 平成　
年 月 日
※疾病名
※初診日 昭和　 平成　 年 月 日
　　　
※初診日確認 確認済み　　　 推定
障害年金をご請求される方の年金加入歴をご記入ください。
（※既に障害年金の受給中の方はご記入不要です。）
確認　　　 推定　　　 わかりません
1 国　 厚　 共
会社名　
被保険者となった年月 　　 昭和　 平成　 年 月
被保険者でなくなった年月 昭和　 平成　 年 月
2 国　 厚　 共
会社名　
被保険者となった年月 　　 昭和　 平成　 年 月
被保険者でなくなった年月 昭和　 平成　 年 月
3 国　 厚　 共
会社名　
被保険者となった年月 　　 昭和　 平成　 年 月
被保険者でなくなった年月 昭和　 平成　 年 月
4 国　 厚　 共
会社名　
被保険者となった年月 　　 昭和　 平成　 年 月
被保険者でなくなった年月 昭和　 平成　 年 月
5 国　 厚　 共
会社名　
被保険者となった年月 　　 昭和　 平成　 年 月
被保険者でなくなった年月 昭和　 平成　 年 月