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大東社会保険労務士事務所
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遺族年金　手続代行お申込窓口

このフォームでお申込みされましても、正式のご依頼は委任状を頂戴した時点となりますので、別途ご案内させていただきます。
※印のついた項目は必ずご記入ください。（未記入ですと送信できません）

手続代行のお申し込みをされる方についてご記入ください
※お名前
フリガナ
郵便番号 〒 (記入例: 123-4567)
※住所
※お電話番号
(記入例: 03-1234-1234)
FAX番号
(記入例: 03-1234-1234)
※メールアドレス
※遺族年金をご請求される方と死亡された方とのご関係 配偶者　　　 子 　　　 父母　　　　 その他
※ご相談内容をご記入ください。
死亡された方についてご記入ください
※お名前
フリガナ
郵便番号 〒 (記入例: 123-4567)
住所
※性別 男性　　　 女性 　　　
※生年月日 大正　 昭和　 平成　
年 月 日
※死亡日 大正　 昭和　 平成　
年 月 日
死亡された方の年金加入歴をご記入ください 確認　　　 推定 　　　 わかりません 　　　
1 国　 厚　 共
会社名　
被保険者となった年月 　　 昭和　 平成　 年 月
被保険者でなくなった年月 昭和　 平成　 年 月
2 国　 厚　 共
会社名　
被保険者となった年月 　　 昭和　 平成　 年 月
被保険者でなくなった年月 昭和　 平成　 年 月
3 国　 厚　 共
会社名　
被保険者となった年月 　　 昭和　 平成　 年 月
被保険者でなくなった年月 昭和　 平成　 年 月
4 国　 厚　 共
会社名　
被保険者となった年月 　　 昭和　 平成　 年 月
被保険者でなくなった年月 昭和　 平成　 年 月
5 国　 厚　 共
会社名　
被保険者となった年月 　　 昭和　 平成　 年 月
被保険者でなくなった年月 昭和　 平成　 年 月